Zatvor kod djece

prim. dr Selma Terzić
pedijatar, gastroenterohepatolog

Šta se smatra normalnom dinamikom pražnjenja crijeva kod beba i djece?

Opstipacija ili zatvor vrlo je čest problem u djece s kojim se suočavaju roditelji i ljekari. Pod tim pojmom podrazumijeva se neredovna stolica, otežana i bolna defekacija tvrde ili voluminozne stolice, tj. poteškoće kod defekacije koje traju preko 2 sedmice. Opstipacija, a pogotovo popratne tegobe (bol u trbuhu, pojava krvi u stolici, prljanje rublja stolicom, smetnje mokrenja) signal su zbog kojih se roditelji često upućuju ljekaru.

Za bolje razumijevanje samog problema potrebno je znati koja je normalna frekvencija stolica za pojedina dobna razdobolja u djetinjstvu. Tokom ranog djetinjstva očekivani broj stolica u danu je veći nego kasnije, da bi se iza 4. godine ustalio. Novorođenče ima najveći broj stolica (u prvom tjednu u prosjeku 4), što se kroz dojenaštvo postupno smanjuje. Važno je naglasiti da djeca koja su isključivo na prehrani majčinim mlijekom mogu imati stolicu uz svaki podoj, ali i izostanak stolice kroz više dana (i do 2 tjedna), što sve spada u normalne varijacije, uz uslov da nema nikakvih drugih tegoba. U dobi do 6 mjeseci ponekad se javljaju ponavljane epizode naprezanja i plača prije same stolice (trajanja 10 minuta ili više), nakon kojih dijete evakuira potpuno normalnu stolicu. To također ne predstavlja patologiju, a termin koji opisuje takvo stanje je infantilna dishezija. Od druge do četvrte godine života prosjek stolica je oko 1 – 2 na dan, a iza četvrte godine je obično jedna stolica u danu, ali može biti i svaki drugi dan.

Zašto dolazi do zatvora kod beba i djece?

Razlozi koji dovode do opstipacije mogu biti organski ili funkcionalni. Organski uzrokovane opstipacije u podlozi imaju određeni patološki poremećaj (bolest), dok su funkcionalne one gdje ne nalazimo objektivnog patološkog razloga.

Funkcionalni uzroci: bolni doživljaj vezan uz defekaciju, nepravilna prehrana, promjene u jelovniku, stresni događaj, akutni infekt nakon kojeg slijedi dehidracija i stvrdnjavanje stolice, pritisak okoline kod odvikavanja od pelena, neoptimalni uvjeti za defekaciju.

Organski uzroci: prirođene anomalije anusa i rektuma, Hirschsprungova bolest (aganglionarni megakolon), anomalije lumbosakralne regije (spina bifida, menigomijelokela), traume i tumori kralježnice i leđne moždine, visceralne neuropatije, miopatije, hipo – i hiperkalcemija, hipotireoza, hipopituitarizam, alergija na kravlje mlijeko, celijakija, cistična fibroza, stanja vezana za hipotoniju (slabost mišića trbuha, Down sindrom), sistemske bolesti veziva, cerbralna paraliza, lijekovi (fenobarbiton, antidepresivi, antikolinergici, antacidi i sl.).

Srećom, 95% svih opstipacija u djece je funkcionalne prirode. Najčešće nastaju zbog bolnog doživljaja prilikom defekacije tvrde stolice, nakon čega djeca razviju manevar zadržavanja stolice, koji ponavljaju kod svakog nagona na defekaciju, kako bi izbjegli ponovni osjećaj neugode. U dojenačkom razdoblju to je obično period prelaska na dohranu, pogotovo ako roditelji krenu uvoditi jednu za drugom namirnice koje pretežno stvrdnjavaju stolicu (npr. riža, banane, mrkva) ili prelazak s majčinog mlijeka na adaptirano. Sljedeće rizično razdoblje je doba stjecanja kontrole sfinktera. Stres u tom razdoblju, bilo da je potenciran pritiskom okoline oko usvajanja kontrole, polaskom u jaslice/vrtić ili akutnim infektom s dehidracijom mogu biti triger koji stvrdnjava stolicu i pokreće problem. U školske djece tipično je izbjegavanje defekacije u za njih neoptimalnim uvjetima (u školi, zbog zaigranosti i sl.) te izbirljivosti i neadekvatna prehrana (jednoličan jelovnik s malo vlakana ili s velikim količinama mlijeka). Tako se od sporadičnog neugodnog događaja pokrene začarani krug koji rezultira sve većom retencijom stolice, koja nakupljena dovodi do gubitka osjetnih funkcija i tonusa završnog debelog crijeva. Ishod je gubljenje sposobnosti istiskivanja stolice i fekalna inkontinencija.

Prema dogovorenim kriterijima hroničnu funkcionalnu opstipaciju karakterizira pojavljivanje najmanje 2 od sljedećih simptoma: neredovita stolica (frekvencija rjeđa od 3x tjedno), fekalna inkontinencija (češća od 1x tjedno), zadržavanje stolice, bolna ili otežana evakuacija stolice, prisustvo obilnih masa u završnom debelom crijevu te stolica velikog volumena koja može začepiti toalet šolju. Prema novim zajedničkim preporukama Europskog i Američkog pedijatrijskog gastroenterološkog društva, smatra se da su 2 sedmice već dovoljno kritično razdobolje za trajanje simptoma, jer odgađanje terapije otežava njihovo rješavanje.

Koji je prvi korak u liječenju zatvora?

Kod dolaska na pregled djeteta s opstipacijom najvažnije je razlučiti da li se radi o funkcionalnom ili organskom problemu kako bi se moglo efikasno odlučiti o terapiji. Već kod prvog susreta uzimanjem dobre anemneze i temeljem kliničkog pregleda u najvećem broju slučajeva to je moguće ustanoviti. U anamnezi i fizikalnom pregledu je važno saznati:

da li u porodici ima bolesti probavnog trakta (Hirschsprungove bolesti, alergije na hranu,celijakije, anomalija…)
hormonskih i metaboličkih bolesti (štinjače, paratiroidne žljezde, cističnefibroze)
kada su problemi počeli i da li se povezuju s promjenama u prehrani, navikavanjem na kontrolu defekacije, dehidracijom nakon infekta i sl.
kakav je psihomotorni razvoj djetata
da lije bilo drugih bolesti, ozljeda, operacija, ima li ranije nabrojenih “znakova upozorenja” koji govore za vjerojatan organski uzrok ili su tegobe tipične za funkcionalnu opstipaciju (npr. manevar zadržavanja)
podatke koji se odnose na samu defekaciju (tvrdoća, kalibar stolice, frekvencija, zadržavanje stolice, prljanje rublja stolicom…), koliko problemi traju (dugo trajanje tegoba najčešće znači da će se problem, čak ako je i funkcionalan, duže rješavati).

Ako je na osnovu anamneze i pregleda jasno da se radi o funkcionalnoj opstipaciji nije potrebno činiti dalju dijagnostiku. Ukoliko i dalje postoje nedoumice neophodno je proširiti obradu. Ako postoje elementi koji upućuju na poremećaje inervacije, kod sumnje na kongenitalni megakolon pored toga potrebno je učiniti i klinastu biopsiju rektuma, te obično i irigografiju (kontrastna pretraga) radi uvida u morfologiju crijeva. Magnetna rezonanca lumbosakralne regije preporuča se ukoliko postoje drugi pokazatelji da se radi o poremećajima na nivou leđne moždine (npr. spina bifida occulta i sl). Ponekad se u dijagnostici dopunski primjenjuje i ultrazvučna pretraga kojom se može objektivno ocjeniti proširenje rektuma. Sama pretraga nije od dijagnostičke važnosti za razlučivanje uzroka opstipacije. U slučajevima koji upućuju na moguću alergiju, celijakiju, metaboličke poremećaje potrebno je učiniti probir na iste (ukupni IgE, RAST i epikutani test na kravlje mlijeko, protutijela na celijakiju, elektrolite uključujući kalcij, hormone štitnjače).

Koje prehrambene i životne navike treba primijeniti kako bi se spriječio i liječio zatvor?

Nerijetko se problem funkcionalne opstipacije dugo povlači neriješen. Kada i nakon 3 mjeseca rješavanja poteškoće još uvijek traju govorimo o tvrdokornoj opstipaciji. Za to je obično više razloga. Jedan je kasno započinjanje s terapijom. Naime, roditelji često u početku smatraju da će se situacija sama po sebi riješiti pa se problemu aktivno ne pristupa. Tako se zapravo gubi vrijeme, povećavaju se razmaci između stolica, proširuje rektum i stalno ponavlja neugoda kod defekacije što dijete dodatno učvršćuje u izbjegavanju defeciranja. Ako je dijete starije roditelji obično nemaju uvid u učestalost i tvrdoću stolice te ne uočavaju problem dok ne nastupe komplikacije poput krvi u stolici, bolova u trbuhu ili prljanja gaćica. Tako se k liječniku dolazi obično nakon već duljeg trajanja tegoba. Česta pogreška je i da se prije pokušaja uspostavljanja redovne stolice, ne evakuira obilno nakupljena stolica, jer se, dok god su nagomilane fekalne mase, teškoće neće riješti. Dalje roditelji često ne žele primjenjivati sirupe i čepiće ili ih primjenjuju u premalim dozama, bojeći se da se ne “ulijene crijeva”, iako je zapravo to problem s kojim dolaze, a prepisana terapija služi za normalizaciju defekacije. Također često se prerano prekida liječenje iz straha od navikavanja na terapiju, što je potpuno neopravdano (djeci se ne daju laksativi koji stvaraju navikavanje) te tako ponovo pogoršava stanje i vraća na početak problema.

Zbog toga je za adekvatno rješavanje funkcionalne opstipacije i problema povezanih s opstipacijom potrebno učiniti 6 jednakovrijednih koraka:

educirati roditelje – na taj način izbjegavaju se najčešći roditeljski strahovi tijekom rješavanja problema, te ranije navedene pogreške. Važno je objasniti razloge nastanku problema, što znači manevar zadržavanja, napomenuti da dijete to ne radi namjerno već iz straha od defekacije. Također objasniti princip terapije, te očekivano trajanje. Obično vrijedi, koliko traje problem toliko se i rješava. Bitna je i dosljednost u postupcima tijekom terapije.
evakuirati nakupljenu stolicu – ako se pri pregledu pokazalo da je jako puno nakupljenih fekalnih masa potrebno je odmah na početku učiniti tzv. dezimpakciju (evakuaciju retinirane stolice). To se može postići primjenom čepića, klizmi ili nekih oralnih laksativa (npr. polietilenglikola), čije doze i trajanje odredi liječnik prema procijenjenom stanju. Ukoliko se to ne učini, dalje mjere su slabo djelotvorne.
trajno omekšati stolicu i riješiti zadržavanje stolice – nakon što je fekalom odstranjen, potrebno je održavati normalnu konzistenciju stolice kako bi dijete zaboravilo na neugodu, te prestalo sa stiskanjem sfinktera kod nagona na defekaciju. Za omekšavanje stolice najčešće se koriste laktuloza i polietilenglikol, a kod veće djece (iznad 4 godine) može se koristiti i parafinsko ulje. Potrebno je primjenjivati ih u dovoljnoj dozi prema tjelesnoj masi djeteta i tvrdoći stolice (određuje liječnik). Napominjemo da je raspon širok, te da se ne treba bojati većih doza, budući da se radi o tvarima koje se ne resorbiraju već samo navlače vodu i omekšavaju stolicu, pa osim premekane stolice praktički nema drugih nuspojava. Isto tako važno je da prehrana bude raznovrsna, te se preporuča izbjegavati istovremenu kombinaciju namirnica koje pogoduju stvrdnjavanju stolice. Glavne od njih su: riža, banane, mrkva, grickalice, suha hrana. Također i previše mliječnog (količine koje prelaze pola litre) nepovoljno utječu na tvrdoću stolice. Bitno je piti dovoljno tekućine, iako se ne preporučaju nikakve ekscesivne količine. Također je važno kretanje, što obično kod male djece ne predstavlja problem, već češće kod školske djece koja danas sve više sjede. Pristup roditelja u toj fazi mora biti stimulativan i dosljedan, no bez kažnjavanja. Ako je dijete u fazi odvikavanja od pelena, najbolje je to odgoditi dok se tegobe ne riješe. Kod starije djece koristan je i toaletni trening, tj. uvođenje dnevne rutine poticanja na defekaciju, najbolje iza većeg obroka, kada se crijeva i prirodno pokrenu i veća je vjerojatnost da će se defekacija obaviti.
tonizirati rektum (ukoliko je došlo do prethodne dilatacije) – ako je opstipacija dugo trajala često je rektum dilatiran zbog dugotrajno nakupljene stolice, a dijete je izgubilo osjećaj nagona. Stoga je važno ne puštati velike razmake između stolica, makar se morao više puta primjeniti postupak pražnjenja rektuma. Također je koristan toaletni trening za djecu koja su za to dovoljno velika. Danas su moguće i vježbe defekacije (biofeedback) koje se preporučuju u slučaju tvrdokornog problema.
postupno ukinuti liječenje bez ponovnog javljanja simptoma – kada se uspostavi trajno normalna rutina obavljanja defekacije (često tek nakon više mjeseci) tada se postupno snižava doza osmotskih laksativa, do ukidanja. Ukoliko se dogodi pogoršanje, ponovo se može ponoviti cijela procedura i podizanje doze. Roditelji se ne trebaju time obeshrabriti.
održati postojeće stanje – nakon što se uspješno prekinulo liječenje te normalizirala stolica, roditelji trebaju i dalje voditi računa o redovitosti stolice (najmanje još 6 mjeseci), ali ne pridajući veliku važnost toj funkciji u očima djece, kako bi se sve zaista svelo na normalnu neupadljivu fiziološku pojavu.

Koja je uloga probiotika u rješavanju ovog problema?

Zdrava crijeva su od presudne važnosti za ukupno zdravlje djece, pa o njiima treba brinuti od malih nogu. Dokazano je da upotreba određenih dobrih bakterija može značajno djelovati na osnovne simptome zatvora, poboljšati konzistenciju stolice, povećati učestalost pražnjenja crijeva upravo zahvaljujući pozitivnim promjenama u crijevnoj mikrobioti.

NBL Probiotic Kids sadrži:

probiotičke bakterije koje su ispitane i pokazale su pozitivne efekte kod zatvora u dječijoj dobi (Streptococcus thermophilus, Lactobacillus plantarum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium breve)
prebiotička vlakna koja su neophodna hrana za dobre bakterije i pomažu da se ponovo uspostavi narušena ravnoteža crijevne mikrobiote FOS (fruktooligosaharid)

Za postizanje najboljih rezultata preporučuje se primjena NBL Probiotic Kids, jedna tableta za žvakanje dnevno u trajanju od najmanje 4 sedmice.